Adyuvancia extendida en Cáncer de mama


El cáncer de mama ha sido una patología que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Desde el siglo pasado se ha venido luchando contra este gran problema, la comunidad médica y los investigadores de nuevas moléculas contra el cáncer han venido trabajando de forma conjunta para encontrar el conjunto de terapias, intervenciones y medicamentos que logren una mejor sobrevida, mejor calidad de vida y más tiempo libre sin enfermedad.

Para este efecto se ha diseñado una nomenclatura importante y específica para el tratamiento del cáncer de mama. Se tiene muy presente que la cirugía tiene un papel muy importante en este proceso de tratamiento, pero el punto importante es, que en los estadios avanzados del cáncer de mama la cirugía no es suficiente para lograr sobrevida libre de enfermedad o bien calidad de vida. Para este efecto se utilizan términos como Adyuvancia, Neo-adyuvancia, Primera y Segunda Línea después de Recaída.

El significado es el siguiente: Adyuvancia es toda aquella terapia o conjunto de terapias que se utilizan después de la cirugía, debido a que ésta no es capaz de proporcionar curación. Estas terapias pueden ser quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia una, dos o combinación de las tres. Esto puede variar según el protocolo que se utilice para el tratamiento. Con respecto al término Neo-adyuvancia, se utiliza para toda aquella terapia que se prescribe antes de la cirugía, con el objetivo de disminuir el tamaño del tumor y de esta manera, practicar una cirugía más conservadora.

Los términos Primera y Segunda Línea después de recaída significan lo siguiente:

Cuando una mujer con cáncer de mama ya ha recibido Neo- Adyuvancia, Cirugía, Adyuvancia y posterior a esto o durante la adyuvancia recae, entonces la terapia a utilizar se denomina Primera Línea (en recaída), si durante este tratamiento la paciente presenta otra recaída, la siguiente terapia se convierte en Segunda Línea ( en recaída).

Luego de este resumen en panorama global de las etapas de tratamiento del Cáncer de Mama, en donde aparece ADYUVANCIA EXTENDIDA, esto corresponde a un nuevo concepto en el tratamiento de Cáncer de Mama, aunque no utiliza un medicamento nuevo, si utiliza una medicación ya conocida en una etapa no explorada del cáncer de mama.

Cuando hablamos de Adyuvancia Extendida, nos referimos al tratamiento hormonal, después de la cirugía y la adyuvancia con radioterapia y/o quimioterapia. Es bien conocido por la comunidad Médica Oncológica, los beneficios de utilizar tamoxifeno, un inhibidor estrogénico, durante cinco años en aquellas mujeres con Cáncer de Mama, en el concepto de adyuvancia ( terapia después de la cirugía). Ahora bien muchas mujeres luego de completar todas sus etapas de tratamiento, es decir: Cirugía, Adyuvancia con Quimioterapia, Adyuvancia con Radioterapia, Adyuvancia con 5 años de tamoxifeno, quedaban sin tomar ninguna medicación y estaban a la espera de no recaer de nuevo. Es en esta etapa, sin medicación establecida en donde un grupo de investigadores se les ocurrió diseñar un protocolo de manejo esta etapa especial.

Protocolo de adyuvancia extendida

Este trabajo al que me estoy refiriendo fue publicado en la revista The New England Journal of Medicine, el 6 de noviembre de 2003, denominado MA 17. El objetivo final del mismo fue investigar sobrevida libre de enfermedad, en mujeres posmenopáusicas con Cáncer de mama, quienes ya habían terminado la adyuvancia hormonal con 5 años de tamoxifeno. Se reclutaron 5,157 pacientes quienes fueron aleatorizadas en dos grupos, el primero recibiendo 2.5 mg. de Letrozol y el segundo recibiendo placebo. Lo primero que viene a la mente es por qué placebo. La respuesta es muy sencilla, se utiliza placebo en situaciones clínicas en donde no hay un estándar de tratamiento, a la vez sirve para confirmar elementos de seguridad y tolerabilidad.

La siguiente gráfica explica la metodología del estudio.
A continuación se describen los criterios de inclusión al estudio.
- Mujeres posmenopáusicas
- Carcinoma de mama confirmados histo-/citológicamente
- ER+ y/o PgR+ o ambos receptores desconocidos
- Cualquier estado de los ganglios linfáticos axilares
- Haber terminado entre 4.5-6 años de tamoxifén adyuvante
- Ninguna evidencia de recurrencia al momento de la randomización
- Estado de funciones 0-2 (ECOG)

El objetivo final

- Sobrevida libre de enfermedad, definida como tiempo desde la randomización hasta la primera recurrencia del cáncer de mama primario
- Recurrencia en mama, pared toráxica, (recurrencia logo-regional), sitios gangliares o sitios metastásicos
- Ocurrencia de cáncer de mama contralateral

Dentro del diseño del estudio clínico se plantearon 2 análisis preliminares como a continuación se describe:
- Análisis preliminar
- Planeado prospectivamente a 171 y 342 eventos.
Es importante resaltar que ambos grupos están muy bien balanceados y el promedio de pacientes con prueba de receptores hormonales es de 98%.

El análisis preliminar a los 171 eventos es el que fue presentado en The New England Journal of Medicine y demuestra importantes datos que pueden romper paradigmas en tratamiento de Cáncer de Mama en Adyuvancia Extendida.

Esta tabla presenta los resultados al primer análisis preliminar, es decir a los 171 eventos, como se puede observar fueron 75 en el grupo de letrozol y 132 en el grupo placebo.

Estos interesantes resultados, fueron los que llevaron a un comité de ética independiente y al grupo completo de investigadores a realizar un alto en el camino. Y considerar lo siguiente:

- No era ético continuar en placebo a un grupo de pacientes, que tenían una alta probabilidad de recaída.
- Se decidió levantar el ciego del estudio y comunicar a las pacientes de placebo que podían optar al brazo de Letrozol, después de una semana, ya 1800 pacientes se habían cambiado a Letrozol en adyuvancia extendida. Hasta el momento hay más de 2,000 pacientes de este estudio en terapia con Letrozol.


- Es importante mencionar que éste no es “un estudio incompleto” como algunas personas pueden pensar. De lo contrario es un ejemplo de una correcta metodología estadística, en donde luego del primer análisis preliminar programado, se pudo tomar decisiones que son de beneficio para las pacientes.

Esta es la gráfica más importante de todo este estudio, tiene una riqueza en cuanto a información estadística.
- Presenta la tasa de sobrevida libre de enfermedad.
- El valor de la P es altamente significativo 0.00008
- Aun más importante es la relación de riesgo de 0.57, esto es sumamente importante, debido a que si tomamos a 1 (la unidad) como punto en donde Letrozol y placebo pueden producir un efecto por casualidad. Los datos objetivos nos indican que la disminución en el riesgo de una recaída es de 43%. Unicamente restando (1 – 0.57 = 43). Este es el dato más importante 43% de disminución del riesgo de recaida.

Conclusiones:- MA.17 cumplió su objetivo final primario, Sobrevida Libre de Enfermedad después el análisis interino después de 171 eventos en Marzo de 2003

- Letrozol logra un beneficio significativo de sobrevida libre de enfermedad en el entorno adyuvante extendido más allá del Tamoxifén adyuvante temprano

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