Calidad de vida en pacientes con hepatitis crónica por virus c vírgenes a tratamiento


Antecedentes

La hepatitis C es una de las principales causas de enfermedad hepática en el mundo, ésta se ha asociado a disminución de la calidad de vida (HRQL, por sus siglas en inglés) y síntomas psiquiátricos. Objetivo: Evaluar la HRQL y depresión en un grupo de pacientes con hepatitis C crónica, tanto en pacientes cirróticos como no cirróticos vírgenes a tratamiento con interferón. Método: Se incluyó en este estudio un grupo de pacientes consecutivos atendidos en la clínica de Hígado del INCMNSZ. Se evaluó la HRQL con el cuestionario SF36 y la depresión, con la auto-evaluación de Zung. Todos los pacientes respondieron ambos cuestionarios antes de tener contacto con especialistas de Hígado. Resultados: De los 157 pacientes incluidos, 112 (71 %) fueron mujeres y 45 hombres (29%). Treinta y siete pacientes (23.5%) tuvieron menos de 45 años. Noventa y siete (61.8%) fueron cirróticos. La HRQL fue significativamente menor en los pacientes con hepatitis por virus C comparados con controles históricos normales en los ocho dominios del SF36. En los pacientes cirróticos, la HRQL fue significativamente menor en aquellos con clasificación B y C de Child-Pugh, principalmente en el dominio que refleja salud física. Noventa y dos pacientes (58.6%) tuvo depresión. Ciento catorce pacientes (72.6%) tuvo una pobre percepción de la hepatitis C, éstos pacientes tuvieron valores significativamente menores de HRQL en 7 de los 8 dominios del SF36 comparados con aquellos pacientes que tuvieron mejor percepción de la hepatitis C crónica.

Conclusión

Los pacientes con hepatitis C crónica de un centro de tercer nivel de atención tuvieron disminución significativa de HRQL asociada a depresión ( 58.6%) y pobre percepción de la enfermedad (72.6%). Se deben dirigir exhaustivamente programas educacionales dado su impacto sobre la HRQL especialmente en aquellos pacientes sin tratamiento.

Palabras Clave

Hepatitis C Crónica; Calidad de vida relacionada a la salud; Depresión; Cuestionario SF-36; Escala de Auto-evaluación para Depresión de Zung; Cirrosis.

Introducción:

La infección por Virus de Hepatitis C es una de las principales causas de enfermedad hepática en el mundo. (1). En México la prevalencia estimada de infección por virus de hepatitis C es de 0.5 % a 1.3 %. La gran mayoría de los pacientes infectados por virus de hepatitis C no tienen síntomas, sin embargo desarrollaran hepatitis crónica. Los pacientes con hepatitis C Crónica a menudo aquejan con frecuencia serios síntomas físicos como dolor músculo-esquelético y fatiga cuando son comparados a otros pacientes con otras formas crónicas de enfermedad hepática. Varios estudios han demostrado una considerable y significativa reducción en su calidad de vida (HRQL) comparada con poblaciones de control, particularmente en lo que se refiere a los dominios de salud física. Los determinantes de la alteración de la HRQL en hepatitis Crónica por virus C aún no se han definido claramente, sin embargo se ha demostrado que la HQRL mejora cuando se obtiene una respuesta viral sostenida pero aún así ésta no alcanza niveles de HRQL encontrados en sujetos normales. Adicionalmente, se han reportado niveles altos de depresión en éstos pacientes comparados con la población general. El principal objetivo del presente estudio es evaluar HRQL y la depresión en una muestra de pacientes Mexicanos con Hepatitis C crónica vírgenes a tratamiento y atendidos en un centro terciario de referencia y además determinar cuál es la percepción de riesgo que los pacientes tienen de la enfermedad y el conocimiento de ésta.

Pacientes y Métodos

Este estudio incluyó 157 pacientes adultos con infección por virus de hepatitis C (VHC) atendidos en su primera visita a la Clínica de Hígado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en un período de 12 meses. Los pacientes fueron incluidos si aún no habían sido tratados para la infección por VHC con Interferón, tenían un anticuerpo positivo para hepatitis C en suero y persistencia de niveles de Alaninamino-Transferasa elevadas. Los pacientes con otras hepatopatías crónicas, condiciones co-morbidas significativas (ejemplo: enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y cáncer), embarazo o evidencia de abuso de medicamentos fueron excluidas del estudio. Todos los pacientes dieron por escrito consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el comité de ética Institucional.

Se utilizó una traducción validada en español del Medical Outcomes Study Short Forma 36 Health Survey (SF-36) para la evaluación de la HRQL. El cuestionario SF-36 consiste en 36 sentencias midiendo 8 dominios: función física, limitaciones de desempeño físico, vitalidad, percepción general de salud , dolor, función social, limitaciones de desempeño emocional y salud mental. El SF-36 ha demostrado ser factible y valioso en atención primaria y población enferma crónica incluyendo hepatitis C crónica.

Se evaluó la depresión a través de la versión en español de la auto-aplicación de la escala de depresión de Zung. Este cuestionario de 20 sentencias cubre síntomas afectivos, psicológicos y somáticos y es una valoración general de depresión y conducta afectiva. Ésta escala va de 20 a 80 ( los puntajes por debajo de 50 son considerados normales; de 50 a 59 depresión leve; 60 a 69 depresión moderada y puntajes de 70 o más son considerados como depresión grave.

La percepción de la enfermedad fue evaluada con el cuestionario de auto-evaluación de 10 sentencias relacionadas a la historia natural de la hepatitis C. Este cuestionario está graduado sobre una escala de 1 a 10 con el puntaje más alto indicando mejor conocimiento de la enfermedad. Los pacientes con un puntaje menor de 5 fueron definidos como con pobres conocimientos y percepción de la hepatitis C.

Los cuestionarios fueron aplicados antes de cualquier procedimiento, consulta o abordaje de tratamiento para asegurar que las respuestas del paciente no fueran influenciadas por las evaluaciones clínicas.

El análisis estadístico fue realizado con el programa para Windows SPSS versión 10, utilizando Pruebas de t Student y ANOVA para la comparación de grupos y se consideró estadísticamente significativa una p< 0.05.

Resultados

De los 157 pacientes incluidos, 112 fueron mujeres (71%) y 45 hombres (29%). Treinta y siete pacientes (23.5%) eran menores de 45 años. Noventa y siete pacientes (61.8%) tuvo evidencia clínica, bioquímica o histológica de cirrosis (54 pacientes en clase A, 25 en clase B y 18 en Clase C de la Clasificación de Child-Pugh). La HRQL estuvo significativamente reducida en los pacientes con hepatitis C Crónica comparada con controles históricos normales en los ocho dominios del cuestionario SF-36 (Tabla 1). En los pacientes cirróticos con hepatitis por Virus C la HRQL fue significativamente más baja entre los sujetos de clase B y C de Child-Pugh, principalmente en los dominios que reflejan salud física (Figura 1). Depresión. Noventa y dos pacientes (58.6%) tuvo depresión (Puntaje de la Escala de Zung mayor de 50); en 9 de ellos (5.7%) la depresión fue considerada grave (Punteo de Zung mayor de 69). No hubo diferencias entre los pacientes con hepatitis C Crónica y aquellos con cirrosis en la escala de auto-evaluación de Zung para depresión (42.311.9 en cirróticos versus 43.99.8 en pacientes no cirróticos, p =0.37) o en los pacientes cirróticos independientemente de la clase de Child-Pugh.

En cuanto a la Percepción del Riesgo y Conocimientos de la Enfermedad, Ciento catorce pacientes (72.6%) tuvo baja percepción del riesgo de hepatitis C como una enfermedad en particular la forma de transmisión del virus y las limitaciones del desempeño impuestos por la infección sobre su función física. Los pacientes con una pobre percepción del riesgo y conocimientos sobre la infección tuvo de forma significativa una disminución de los puntajes en 7 de los 8 dominios del SF-36 (tabla2).

Discusión

El hallazgo en el presente estudio que los pacientes con hepatitis crónica por virus C no tratados previamente tienen una disminución de la HRQL cuando son comparados con población normal añade más evidencia que el efecto de la Hepatitis C por sí misma tiene un efecto negativo sobre el bienestar del paciente. Esto viene a ser un reto para el médico en particular cuando se decide el uso de tratamiento a base de interferón.
Todos los pacientes del presente estudio fueron referidos a la Clínica de Hígado por médicos de atención primaria y en donde fueron identificados por anticuerpo para hepatitis C. Fue de particular importancia para nuestros hallazgos el hecho de haber conducido el estudio al momento de la visita inicial a la clínica y que los cuestionarios fueron aplicados antes de cualquier maniobra clínica. Hubo una reducción significativa en los 8 dominios del SF-36 para HRQL cuando se compararon a la población general mexicana. Estos individuos tuvieron una percepción subjetiva de pobre salud mental y física, lo que condujo a limitaciones en sus actividades diarias. Ninguno de ellos tuvo otra enfermedad concomitante o historia de abuso de drogas endovenosas o dependencia de alcohol que afectara la HRQL. No encontramos asociación entre los puntajes de HRQL y la edad, raza o nivel educacional.

Casi 75 % de los pacientes en el estudio tuvo pobre conocimiento y percepción de riesgo de la enfermedad lo cual parece tener un impacto directamente negativo sobre HRQL (tabla 2). Es importante confirmar estos hallazgos ya que podría implicar que la reducción de la HRQL asociada a la infección por VHC crónica previo al inicio de tratamiento se podría mejorar a través de programas educacionales. La historia de la Hepatitis C Crónica continua siendo controversial. La impresión general ha sido que esta es una enfermedad relativamente indolente que a menudo se descubre de manera incidental ya que la mayoría de los pacientes están asintomáticos y no buscan atención médica temprana. En el presente estudio, 97 pacientes (61.8%) tenía cirrosis hepática cuando fue referido a una institución de atención terciaria de referencia. Esta referencia tardía puede ser atribuida ya sea a la falta de síntomas, renuencia del paciente a buscar atención médica o a la falta de interés del médico de atención primaria por ofrecer tratamiento temprano. Una vez más todos esto estudios podrían dirigirse por programas educacionales coherentes y especialmente diseñados.

A pesar de que la disminución en los puntajes de HRQL en la hepatitis por virus C crónica estuvo no directamente relacionada a la disfunción hepática como un grupo, es evidente que en aquellos pacientes con cirrosis avanzada (Estadios B o C de Chile Pugh), la enfermedad fue asociada con un deterioro en HRQL. Estos pacientes tuvieron bajos puntajes en el cuestionario SF-36 cuando se compararon con los pacientes con hepatitis C crónica sin cirrosis. Estos hallazgos sugieren que las alteraciones de la HRQL en pacientes con hepatitis C crónica podrían tener relación con factores diferentes al grado del disfunción hepática, así como las alteraciones cognitivas las cuales han sido recientemente reconocidas en pacientes con hepatitis crónica por virus C.

La disminución de la calidad de vida en pacientes con hepatitis C crónica puede deberse en parte al alto índice de depresión documentado en el presente estudio ya que 58.6% de los pacientes presentaron depresión de acuerdo con la Escala de auto evaluación de Zung. Nueve de éstos pacientes fueron considerados como gravemente deprimidos. Esto es relevante ya que actualmente el tratamiento de la Hepatitis C incluye el uso de interferones los cuales tiene efectos psicológicos adversos bien descritos y pacientes con trastornos del estado de ánimo y depresión no son candidatos generalmente para tratamiento a base de interferón.

La frecuencia de depresión en el presente estudio es más alta que la encontrada en cuadros similares, así un 24 % de pacientes con Hepatitis C crónica referidos a un centro terciario de atención cursó con depresión y 60 % de ellos ameritó tratamiento antidepresivo farmacológico al momento de su primer visita. Se ha reportado previamente una fuerte relación entre síntomas psiquiátricos y puntajes de HRQL y otras enfermedades.

La prueba de auto-evaluación de depresión de Zung fue elegida como un instrumento para evaluar el estado de ánimo debido a su fácil aplicación, puntaje e interpretación. La limitación inicial de la escala de Zung y de otras escalas similares es el sesgo potencial de respuesta. Sin embargo la escala de Zung ha sido validada y optimizada en poblaciones de pacientes enfermos y con problemas psiquiátricos. También ha demostrado ser una medida sensible de detección de disturbios emocionales en pacientes con grados variables de enfermedades crónicas del hígado.

La alta frecuencia de disturbios emocionales encontrados en nuestro estudio antes del cualquier intervención clínica enfatiza la necesidad de la educación sobre la historia natural y el tratamiento de la hepatitis C para mejorar el estado emocional del paciente. Otros autores han encontrado que la duración del conocimiento de un diagnóstico de hepatitis C está asociado con pobre destreza y depresión. La medición de la percepción es de obvia importancia para valorar su estado funcional y de bienestar emocional. Nuestros hallazgos sugieren que una pobre comprensión de la enfermedad tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida. Además, evaluar de forma objetiva a los pacientes, entendiendo la hepatitis C como una enfermedad crónica, impacta sobre la salud del paciente en el futuro y sobre los riesgos y beneficios de la intervención médica así como puede ser utilizada para predecir la utilización de los servicios de salud y disponibilidad. De ahí que ésta información puede ser utilizada en la valoración económica de las intervenciones en salud.

En resumen, los pacientes con hepatitis por virus C crónica atendidos en un centro terciario de referencia tuvo un descenso significativo en HRQL asociado con depresión (58.6%) y pobre percepción de la enfermedad (72.6%). Estos hallazgos sugieren que los disturbios emocionales en hepatitis C crónica ocurren independientemente del tratamiento antiviral. La etiopatogénesis de los disturbios emocionales en hepatitis C amerita un nuevo estudio, la causa básica debe ser definida en más detalle y el mecanismo dilucidado. Los programas educacionales y su impacto sobre HRQL necesitan ser investigados en detalle, particularmente en el escenario PRE-tratamiento.

Referencias:

1. Hoofnagle JH. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology 1997;26 (suppl.) 15S-20S.

2. Guerrero-Romero JF,Castañeda A, Rodriguez-Morán M. Prevalencia y factores de riesgo asociados a Hepatitis C en donadores de sangre del municipio de Durago, México. Salud Pública Mex 1996; 38:94-100.

3. Méndez Sánchez N, Baptista-Gonzalez H, Sánchez-Gómez RH, et al. Prevalencia de Hepatitis B y C en donadonres de sangre de un hospital de tercer nivel de la ciudad de México. Salud Pública Mex 1999; 41:475-478.

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