Casos de Autodiscusión


La señora Reséndiz refirió que efectuaba la limpieza de su habitación con thinner cuando, al dejar caer el fósforo con el que había encendido su cigarrillo, sintió un flamazo que le prendió la ropa, poco después vio a su esposo quien con un cobertor apagó el fuego que ya había empezado a propagarse.

Al examen físico se encontró que tenía el pelo, las pestañas y las cejas carbonizados, que la piel cabelluda estaba eritematosa y que casi toda la superficie de la cara y cuello se había cubierto de flictenas, al igual que la parte anterior de las extremidades superiores, los muslos y el tercio superior de ambas piernas, donde se apreciaban claramente los trayectos venosos. Las conjuntivas oculares estaban enrojecidas y la mucosa oral seca. Había hipoventilación pulmonar a pesar de que la frecuencia era de 26 por minuto. El corazón latía rítmicamente pero en forma acelerada, a 108 por minuto. También en el abdomen se encontraron pequeñas zonas de eritema. Tenía temperatura corporal de 37.6 oC, presión arterial de 100/50 mm de Hg y no pesaba más de 130 libras. Revisados por el Dr. Juan José del Cid
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General de Accidentes del IGSS

M.R.O., mujer de 34 años, casada y dedicada a las labores del hogar, fue llevada por su esposo a la sala de emergencia de un hospital general por haber sufrido quemaduras múltiples una hora antes. La señora Reséndiz refirió que efectuaba la limpieza de su habitación con thinner cuando, al dejar caer el fósforo con el que había encendido su cigarrillo, sintió un flamazo que le prendió la ropa, poco después vio a su esposo quien con un cobertor apagó el fuego que ya había empezado a propagarse.

Al examen físico se encontró que tenía el pelo, las pestañas y las cejas carbonizados, que la piel cabelluda estaba eritematosa y que casi toda la superficie de la cara y cuello se había cubierto de flictenas, al igual que la parte anterior de las extremidades superiores, los muslos y el tercio superior de ambas piernas, donde se apreciaban claramente los trayectos venosos. Las conjuntivas oculares estaban enrojecidas y la mucosa oral seca. Había hipoventilación pulmonar a pesar de que la frecuencia era de 26 por minuto. El corazón latía rítmicamente pero en forma acelerada, a 108 por minuto. También en el abdomen se encontraron pequeñas zonas de eritema. Tenía temperatura corporal de 37.6 oC, presión arterial de 100/50 mm de Hg y no pesaba más de 130 libras

1. Dado que las quemaduras que presenta la paciente incluyen cara, ambos brazos, muslos y piernas, el porcentaje en la superficie corporal quemada es de:

(A) 15%
(B) 30%
(C) 45%
(D) 60%
(E) 80%

2. Según la clasificación de Dupuytren en relación con la profundidad de las quemaduras, las presentadas por la señora Reséndiz son de:

(A) Primer grado
(B) Segundo grado
(C) Tercer grado
(D) Cuarto grado
(E) Quinto grado

1. En la sala de emergencia la primera medida que se debe tomar para el tratamiento de los pacientes quemados es:

(A) Canalizar una vena
(B) La administración de antibióticos
(C) La aplicación de una sonda de foley
(D) La desbridación de flictenas
(E) La aplicación de toxoide tetánico

2. A su llegada a la sala de emergencias, el tipo de soluciones intravenosos que deberán aplicarse a la paciente es:

(A) Glucosado al 5%
(B) Glucosado al 5% + salino isotónica a partes iguales
(C) Haemaccel y salina isotónica
(D) Plasma
(E) Manitol al 20%

3. La cantidad de líquido que deberá administrarse durante las primeras 24 horas para cubrir exclusivamente la pérdida por las zonas lesionadas será

(A) 1,200 cc
(B) 1,800 cc
(C) 2,700 cc
(D) 3,600 cc
(E) 4,000 cc

1. Para calcular la extensión de la superficie quemada es útil la regla de los “nueves” propuesta por Berkow, según ella, la superficie del cuerpo quedaría dividida en fracciones del 9% cada una. Por ejemplo, la cabeza y el cuello, cada brazo, la pared anterior del tórax, el abdomen, comprenden respectivamente, el 9% de la superficie corporal; el dorso entero, el 18% y cada pierna, el 18% (la cara anterior el 9% y la cara posterior el 9%). Tomando en cuenta esta práctica regla la señora Reséndiz presenta quemaduras que abarcan el 60% de la superficie corporal total. (Fig. 1) (D)

2. Según la clasificación de Dupuytren que para fines prácticos ha sufrido pequeñas modificaciones, las quemaduras de segundo grado son aquellas que ocasionan la destrucción de toda la epidermis y de la capa superficial de la dermis (pars papilaris) lo que clínicamente se manifiesta por la aparición de flictenas. La mayor parte de las lesiones observadas en la paciente que nos ocupa presenta estas características. (Fig. 2) (B)

3. En 1995 Dobson y Warner encontraron que después de una lesión térmica experimental hay una temprana severa y sostenida caída del gasto cardiaco de un 66% como promedio, por hipovolemia.

La primera manifestación de esta etapa hemodinámica es una caída de la presión arterial que suele responder con rapidez si se hace expandir el volumen del plasma.

Para determinar el grado aproximado de esta hipovolemia en los pacientes quemados se les debe canalizar una vena a su llegada a la sala de emergencias con objeto de medir la presión venosa central. (A)

4. En el paciente quemado el agua, los electrolitos y las proteínas salen del compartimiento vascular por la mayor permeabilidad capilar y pasan al tercer espacio de una quemadura.

En este proceso se pierde más agua y electrolitos que proteínas y por consiguiente el volumen de plasma disminuye, el hematocrito sube y la concentración de proteína total asciende.

Se observa hiperosmolaridad y aumento de la viscosidad sanguínea así como estasis de la sangre tanto en los capilares sanos como en los quemados. Por lo tanto las soluciones que se deben administrar en las primeras horas a los pacientes quemados deben ser coloides y soluciones

5. Combatir el choque que en el paciente quemado es de tipo hipovolémico, requiere que se reponga en forma adecuada coloides, sales y agua, para lo que puede utilizarse haemaccel, dextrán, soluciones salinas, albúmina, plasma o sangre.

Una fórmula práctica con respecto a la reposición de líquido consiste en administrar 1 cc por cada superficie porcentual de quemadura y por kilogramo de peso del paciente (1 cc/%/kg).

El volumen total de líquido perdido ha de reintegrarse dentro de las primeras 24 horas de producida la quemadura y de ese volumen, el 40% deberá de ser coloide y el 60% solución electrolítica.

Se requiere además de una cantidad adicional de agua que debe administrarse por infusión para cubrir las pérdidas insensibles (12 – 15 cc/kg/día) y las perceptibles (orina y heces, principalmente). La cantidad adecuada para este paciente es la calculada, si además agrega la necesaria para cubrir las pérdidas perceptibles e imperceptibles. (D)

Referencias bibliográficas

Cuidados médico quirúrgico en el pacicente quemado
de Brunner y Suddarth
Octava edición, volumen II
McGraw- Hill Interamericana

Revisados por el Dr. Juan José del Cid
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General de Accidentes del IGSS

Estamos a tu servicio

Visítanos

Conoce nuestras investigaciones, tratamientos y equipo avanzado en el tema de oncología

Haz una cita

Podemos ayudarte en diagnóstico y tratamientos, contamos con equipo de expertos

Diagnóstico eficiente

Ofrecemos el mejor equipo para diagnósticos tempranos en oncología