Cinco casos de enfermos con fiebre de origen desconocido


Pontificia Universidad Católica de Chile – Escuela de Medicina

Introducción: Las enfermedades infecciosas constituyen la causa más frecuente de fiebre, pero también ésta puede ser un síntoma de enfermedades no infecciosas como neoplasias, vasculitis y colagenosis. Con mucha frecuencia se llega rápidamente al diagnóstico de la causa de un cuadro febril y éste suele ser de corta duración.Otras veces la fiebre se prolonga y resulta difícil encontrar la etiología de la misma. Estas son los llamadas “fiebres prolongadas de difícil diagnóstico” o “fiebre de origen desconocido” (FOD).Se va a hacer referencia sólo a la FOD categoría clásica, excluyéndose la fiebre en el inmunodeprimido (neutropénico o infectado VIH) y la de origen nosocomial.  El propósito de mostrar estas 5 historias clínicas es concluir en un algoritmo de exámenes paraclínicos que ayude a encontrar la etiología de la FOD. Además interesa recordar la necesidad de reiterar el examen físico del enfermo en forma periódica y de repetir algunos de los estudios paraclínicos con frecuencia razonable. Es de observar que no existe una metodología rígida de estudio la que debe ser adaptada a cada situación y al resultado de los análisis paraclínicos que se vayan obteniendo. En primer lugar se relatan los casos clínicos, planteando algunos interrogantes al lector, se describen las respectivas evoluciones y los diagnósticos definitivos, incluyendo breves comentarios. A continuación se recuerda la definición de la FOD y se enumeran las causas más frecuentes de su forma clásica. Finalmente se propone una guía de exámenes paraclínicos a realizar en etapas sucesivas.

Caso I: Paciente de 45 años, sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento irregular, histerectomia y salpingooferectomía bilateral por mioma uterino.Ingresó al hospital por fiebre de 15 días de evolución a predominio vespertino y escalofríos. Negó toda otra sintomatología. Del examen físico se destacó: paciente lúcida, hidratada, febril, ausencia de adenomegalias, hígado palpable a 2 cm del reborde costal. El resto del examen fue normal.

Exámenes de laboratorio:

· Hematología: Hb 14,2 g/dl, leucocitos 8.000/mm3, neutrófilos 80%,
plaquetas 196.000/mm3.
· VES: 42 mm
· Pruebas hepáticas: BT 0,86 mg/dl, TGO 77 MUI/ml, GPT 121 MIU/ml,
FA 568 MUI/ml, PT 8,20 g/dl, Albúmina 3,60 g/dl, Globulinas 4,60 g/dl
· Función renal normal
· Urocultivo y hemocultivos sin desarrollo bacteriano
· Rx de tórax: normal
· Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea
· Ecocardiograma transesofágico: normal
· TAC tóraco-abdominal: normal
· Serología para VIH: negativa
· Monoslide: negativo
· Serología para CMV: IgM + e IgG +

Preguntas: ¿Cuál es su diagnóstico y en qué lo fundamenta?, ¿Pediría algún otro estudio?

Caso II: Paciente de 71 años, sexo masculino, con antecedentes de cirugía abdominal, durante la cual se realizó plastia de la pared con colocación de una malla. Hace 1 año resección de pólipos intestinales. Ingresó al Hospital por fiebre de 2 meses de evolución, intermitente, a predominio vespertino, acompañada de sudores. Tuvo trastornos deglutorios, mialgias y malestar general. En los últimos días acusó cefalea en la zona temporal izquierda. Del examen físico se destacó: temperatura axilar de 37C, buena coloración de piel y mucosas y buen estado de hidratación; dolor a la palpación de la arteria temporal, la que estaba engrosada a la palpación. Cicatrices abdominales. Resto normal.

Laboratorios clínicos:
· Hematología: Hb 9,9 g/dl, hto 30%, plaquetas 419.000/mm3, GB 7.800/mm3.
· VES 72 mm
· Hemocultivos (2) y urocultivo: no hubo desarrollo de germen
· Glucemia, azoemia y orina normales
· Serología para VIH negativa
· Biopsia de arteria temporal

Preguntas: ¿Pediría más estudios?, ¿Qué diagnósticos plantea?

Caso III: Paciente de 45 años, fumador, empleado municipal. Desde 4 meses antes presentaba lesiones eczematosas en miembros inferiores. Ingresó por fiebre de 15 días de evolución, persistente, de hasta 40C, sudores profusos y dolor lumbar izquierdo irradiado a abdomen, al inicio del cuadro. En los últimos días se agregó tos seca, astenia, anorexia y adinamia. Del examen físico se destacó: buen estado general, piel y mucosas coloreadas, temperatura axilar 39º C, lesiones eczematosas de piernas, ictericia leve; no angiomas estelares, palmas hepáticas ni alteraciones en la disposición del vello; semiología cardíaca y pleuropulmonar, normales. El abdomen era indoloro palpándose el borde inferior del hígado a 6 cm del reborde costal, aumentado de consistencia; ausencia de esplenomegalia clínica y de ascitis.

Laboratorios clínicos:
· Rx de tórax: normal
· ECG: normal
· Hematología: Hb 10,7 mg/dl, htto 36%, leucocitos 18.200/mm3, N 83,5%
· VES: 128 mm
· Hemocultivo: desarrolló Streptococcus spp., en una de las tres muestras
· Pruebas hepáticas:
PH: Primer dia; día 7; día 14: BT mg/dl 1,32; 1,42;  0.57
BD: mg/dlO .70; 2.30;0.34    GOT,  9.0; 9.2; 5.3
GPT: 8.6;8.8;5.6   FA: 460;469;511
· Ecografía abdominal: imagen compatible con hemangioma
· TAC abdominal: Hepatomegalia de 20 cm, proceso patológico a nivel del lóbulo
derecho, segmentos VI y VII. Voluminoso proceso expansivo de 110 x 70 x 70 mm
de etiología no clara, que pudiera corresponder a un hemangioma gigante de
comportamiento no típico o a un abceso hepático. Más alejado: hemartoma
mesenquimal y por último hepatoma.
· RNM: proceso patológico del lóbulo derecho del hígado de carácter expansivo sin
diagnóstico etiológico preciso, planteándose en primer término angioma cavernoso.
· Fibrolaparoscopía: Esteatosis hepática mediana a severa.

Preguntas: ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?, ¿Qué otro examen plantea realizar?

Caso IV: Paciente de 63 años, procedente del litoral del país, ex-fumador, alcohólico, hipertenso, con sobrepeso, portador de valvulopatía secuelar reumática mitroaórtica y marcapaso cardíaco definitivo desde hacía 3 años por BAV. Recibía IECA y sedantes. Ingresó al Sanatorio enviado para estudio de un cuadro febril que comenzó 45 días antes, con escalofríos frecuentes, sudores y malestar general. Negó sintomatología respiratoria y urinaria. Desde el inicio tuvo distensión abdominal, constipación y materias hipocoloreadas. Astenia, adinamia y adelgazamiento.Ya se habían realizado: hemocultivos, urocultivo, ecografía abdominal y ecocardiograma transtorácico sin llegarse a un diagnóstico etiológico. Del examen físico de destacó: Buen estado general, febril, doble soplo en foco aórtico, caries dentales.

Laboratorios clínicos:
· Hemoglobina 11,2 gm/dl, leucocitos 11.000/mm3, PMN 89%
· VES 90 mm
· Glucemia y azoemia: normales
· Hemocultivos (2): negativos
· Serologías para Chlamydia spp, fiebre Q, brucelosis, tifoidea: negativas
· Ecocardiograma transesofágico: no se observaron vegetaciones pero se aconsejó
repetirlo 96 horas después.
· TAC de tórax, abdomen y pelvis: normales
· Fibrocolonoscopía: normal hasta el transverso medio
· Colon por enema con doble contraste: colopatía diverticular

Preguntas: ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?, ¿Qué otro estudio cree conveniente solicitar?
Caso V: Paciente de 64 años, sexo femenino, jubilada. Ingresó al Hospital por un cuadro febril de 3 semanas de evolución, caracterizado por fiebre de 39º C, escalofríos intensos. Se acompañó de cefaleas, mialgias generalizadas, malestar general y pérdida de peso. Del examen clínico se destacó: aspecto tóxico, temperatura de 38,5º C axilar, palidez cutáneomucosa, escasas petequias, bazo palpable por debajo del reborde costal en la respiración profunda. El resto fue normal.

Laboratorios clínicos:

· Hemoglobina 12 g/dl, leucocitos 4.500/mm3, neutrófilos 70%, plaquetas 120.000/mm3
· VES 80 mm
· Glucemia, azoemia, creatinina y orina: normales
· Hemocultivos (2) y urocultivo: negativos
· Funcional hepático: bilirrubinas normales, TGP 106 MUI/ml, TGO 85 MUI/ml
· Radiografía de tórax: normal
· ECG : normal
· Ecocardiograma transesofágico: sospecha de vegetación sobre válvula mitral
· Ecografía abdominal: esplenomegalia grado I
· Mielograma células de las series roja, blanca y megacariocítica: normales.
· Infiltración linfoide 58%, linfocitos de aspecto normal.

Preguntas: ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?, ¿Qué otros exámenes pediría con fines diagnósticos?

Evolución, diagnóstico y comentario

Caso I. Evolución: Una semana después se realizó un nuevo hemograma que mostró:

· Leucocitos 8.000/mm3, N 52,7%, L 41,4%, M 5,9%. Presencia de linfocitos hiperbasófilos.
· Fondo de ojo: normal Recibió tratamiento sintomático y se le dio el alta, mejorado.
El diagnóstico definitivo fue de infección aguda por CMV.

Comentario: En relación a este caso interesa resaltar la necesidad de repetir algunos de los estudios en el curso de la evolución de un cuadro febril que se prolonga. En esta paciente el primer hemograma fue normal, pero 1 semana después se observó linfocitosis de 41,4% con elementos hiperbasófilo. En los sindromes mononucleóticos las alteraciones hematológicas y la positividad de la serología pueden retardarse en relación a la clínica, lo que hace necesario repetir esos estudios cuando persiste la sospecha diagnóstica.

El leve aumento en el nivel de transaminasas (3 a 5 veces el normal) es frecuente en los síndromes mononucleóticos, mientras que en las hepatitis virales A y B ese aumento es mucho mayor. Ello llevó a no pensar en estas entidades. La presencia de IgM + para CMV, como hecho aislado, no hace diagnóstico de infección aguda, ya puede persistir 1 año después de pasado el episodio agudo y a veces se observa en las reactivaciones (incluso asintomáticas) de una infección crónica latente. Pero cuando la detección de IgM positiva se asocia con la historia clínica de la enferma y con los cambios humorales referidos, tiene alto valor para el diagnóstico de infección aguda por CMV.

Controlada la paciente un mes después, estaba asintomática y los exámenes clínicos mostraron:

· Leucocitos 7.100/mm3, N 40%, L46%, M 9,6%
· GOT 25 MUI/dl, GPT 32 MUI/ml, FA 187 MUI/ml

El funcional hepático se había normalizado pero persistía la linfocitosis. A ello no se le dió importancia pues esta alteración puede permanecer mucho tiempo.

CASO II, evolución: La biopsia de la arteria temporal hizo diagnóstico de arteritis de células gigantes, una de cuyas localizaciones más frecuente es la arteria temporal o arteritis temporal de Horton. La arteritis de células gigantes es causa de fiebre prolongada, VES elevada y cefalea. A la palpación se encuentra dolor y/o engrosamiento de la pared de la arteria. Se vincula frecuentemente con la polimialgia reumática.Luego de iniciado el tratamiento con corticoides la enferma mejoró rápidamente.

CASO III, evolución: Con el cuadro clínico y los estudios de gabinete descritos, la fiebre persistente y la leucocitosis elevada inclinaron al diagnóstico de abceso hepático, resolviéndose realizar una punción bajo pantalla tomográfica para drenaje. Fueron evacuados 100 cc de pus amarronado y fétido, observándose colapso de la cavidad.

Examen microscópico del pus: abundantes PMN, no se visualizaron bacterias. Cultivo sin desarrollo bacteriano.

Comentario: El diagnóstico final fue de absceso hepático. Aunque aparentemente primitivo, la mayoría tienen su origen en el tracto digestivo y son causados por bacilos gram negativos aerobios y gérmenes anaerobios. Por ello se seleccionó una asociación de cefalosporina de 3ª generación + metronidazol. Otras alternativas hubieran sido: ampicilina/sulbactam + aminoglucosida o ciproxina + metronidazol. Finalmente el enfermo se curó, planteándose realizar el estudio del colon para buscar una lesión orgánica, puerta de entrada del germen. El estreptococo aislado en una muestra de sangre se interpretó como contaminante, especialmente porque existían lesiones eczematosas de piel.

CASO IV, evolución: Como este paciente tenía factores de riesgo para endocarditis infecciosa (valvulopatía secuelar y portación de marcapaso), antes de tener la confirmación diagnóstica se inició un tratamiento empírico con ampicilina + gentamicina, que es el plan seleccionado cuando no se conoce ni hay sospecha del germen causal. Ecocardiograma transesofágico a la semana del anterior: imagen nodular en la sigmoidea no coronaria de válvula aórtica, compatible con una vegetación evolucionada con tendencia a la fibrosis. Insuficiencia aórtica de moderada a severa. Cable de marcapaso en VD sin alteraciones. Buena función ventricular.

Comentario: Confirmado el diagnóstico sospechado y encontrándose el paciente mejor, se continuó con el mismo plan, con el objetivo de completar 4 semanas de ampicilina y 2 de gentamicina. A los 10 días de comenzado el plan terapéutico el paciente solicitó alta, la que fue concedida, para continuarlo en su casa.Terminado el tratamiento de la endocarditis deberá ser valorado por cardiólogo en vistas a una cirugía de cambio valvular.

CASO V, evolución: En esta enferma de difícil diagnóstico se realizó nuevas hematologías observándose un descenso rápido y paulatino de las 3 series, llegando a niveles de 17.000 plaquetas/mm3, 2.000 glóbulos blancos/mm3 y 6 g/dl de hemoglobina, por lo que recibió transfusiones. También se repitieron los hemocultivos que volvieron a ser negativos.El examen físico se mantuvo sin cambios pero el estado general empeoró.Después de extraídas las nuevas muestras se indicaron antibióticos en forma empírica siguiendo el plan de endocarditis bacteriana a germen desconocido, no observándose mejoría.Con el pasar de los días la causa infecciosa del cuadro febril se fue alejando, pensándose cada vez más en una enfermedad hematológica maligna. Por eso se solicitó la TAC tóraco-abdominal que mostró la presencia de adenomegalias periaórticas, además de esplenomegalia moderada. Diariamente se la examinaba buscando especialmente algún ganglio periférico para realizar una biopsia diagnóstica y algún foco infeccioso.Finalmente la biopsia de médula ósea hicieron diagnóstico de linfoma.

Comentario: Dentro de las enfermedades neoplásicas el linfoma es el que con mayor frecuencia causa fiebre. Por eso en presencia de una FOD uno de los exámenes a realizar es la TAC tóraco-abdominal buscando la presencia de ganglios profundos. En la FOD este estudio también es útil para visualizar abcesos intraabdominales que clínicamente pueden manifestarse sólo por fiebre.

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