Colonoscopia virtual 3d tan sensible como la colonoscopia de fibra


Colonoscopia virtual 3d tan sensible como la colonoscopia de fibra Dr. Ivan E. Chang, Médico Radiólogo. Director Médico de Centro Radiológico Clínica Londres. Jefe adjunto del Departamento de Radiología del Hospital General San Juan de Dios. Dr. Guillermo Fernando Vásquez M., Residente III año. Hospital General San Juan de Dios Departamento de Radiología.
 

Summary: CT colonography (CTC) is a promising method for colorectal screening, providing a full structural evaluation of the entire colon. It has been gaining popularity due to a superior safety profile, a low rate of complications, and high patient acceptance. The CTC is a radiological technique that allows us to get images after rectal air insufflation.

It has been introduced as a minimally invasive colon examination for the detection of colorectal neoplasms. The images are reconstructed with two-dimensional (2D) and three-dimensional (3D) methods with the purpose of studying the colon mucose membrane.

In recent years there has been a lot of developments in radiological imaging techniques, particularly in CT, so the CTC has become a useful tool in diagnosis of colorectal disease and could be a good method in the future. The management of patients who undergo  this kind of examination is easy and investigation will supply more information to improve the current disadvantages.

Over the past years, multiple studies have been published on every aspect of CTC including techniques, patient management, image display and image reconstruction, and the results assessing the feasibility of CTC as a colorectal screening tool.

Un nuevo estudio señala que la colonoscopia virtual puede detectar cánceres y tumores más allá del colon porque toma una fotografía de toda la cavidad abdominal y de la pelvis.

Lo que significa que, además de detectar el cáncer colorrectal, una colonoscopia virtual puede identificar cánceres y otras dolencias “clínicamente importantes” que pueden ser omitidas con una colonoscopia estándar.

La colonoscopia virtual, conocida como colonografía topográfica computarizada, es un método de exploración no invasivo usado para detectar el cáncer de colon.  Utiliza una serie de imágenes para reconstruir visualmente el interior del colon en una computadora.  A diferencia de la colonoscopia estándar, un procedimiento invasivo que mira sólo el interior del colon, la colonoscopia virtual avista también las áreas circundantes del torso inferior.

Topógrama en decúbito supino del colon distendido

Introducción: El carcinoma colorrectal es la segunda causa de muerte por cáncer reportada y la cuarta causa más común de cáncer fuera de los Estados Unidos, con un estimado de 56,730 muertes y 146,940 nuevos casos  que se esperan que ocurran para el año 2004.

La colonoscopia virtual o colonografía TC se introduce como posible técnica radiológica hace unos 8 años.

Podríamos describirla como la obtención de secciones finas del colon distendido con aire, imágenes que con posterioridad deben enviarse a la workstation permitiendo realizar reconstrucciones bi y tridimensionales que facilitará el estudio de la mucosa colónica en su totalidad.

La colonografía TC se está convirtiendo no solo en una buena técnica para diagnosticar los pólipos, también en una prometedora herramienta para el estudio de la patología neoplásica colorrectal.
Es necesario para la optimización de esta técnica unos profesionales cualificados y experimentados.
Algunos autores opinan que para ser reconocido como experto en colonografías TC es necesario haber realizado unas 50 exploraciones.

Los medios técnicos son esenciales. El escáner ha de ser capaz de adquirir las imágenes con los parámetros adecuados y transferirlos a la estación de trabajo que tras recibir la información, la procesará en imágenes axiales, MPR y 3D. Mediante un software de flying o navegación nos permitirá recorrer el colon en toda su longitud.

Es primordial que el paciente tenga la información precisa y lo más completa posible de en qué consiste la prueba, y qué tipo de preparación ha de realizar para que su compromiso nos permita conseguir la mejor limpieza posible de colon.

La colonografía TC hoy tiene unas indicaciones con un consenso casi generalizado en los siguientes casos:

Colonoscopia incompleta; situaciones en las que no se puede realizar una exploración completa del colon mediante una colonoscopia. La mayoría de veces por existir una tumoración estenosante (neoplásica o no) que impide el paso del endoscopio, en un centro donde la coordinación entre departamentos es eficaz al ser detectada esa alteración por colonoscopia se traslada el mismo día al paciente al servicio de diagnóstico por la imagen donde le realizarán una colonografía TC para aprovechar la preparación colónica.

Contraindicaciones; para la colonoscopia las contraindicaciones más frecuentes las vemos en la no tolerancia a la anestesia, en pacientes con alteraciones como cardiopatías y neumopatías graves, y personas con una mala tolerancia al decúbito prolongado.

Negativa del paciente; no quiere someterse a una colonoscopia, si la exploración es con una finalidad diagnóstica le podemos ofrecer como alternativa la colonografía TC, explicándole las diferencias que existen entre las dos.

Casos en los que la colonografía TC está en discusión:
El cribado/Screening del cáncer colorrectal; esta indicación es la más discutida en la actualidad. El cáncer colorrectal es la  tercera causa de muerte por cáncer en los países occidentales, el riesgo en la población de sufrir un CCR es del 2% a los 70 años.

La colonografía TC está dando una gran sensibilidad en la detección de los pólipos en el colon, y hemos de ser conscientes que estos cuando son de un cierto tamaño se vuelven precursores del cáncer. No existen estudios con una muestra aceptable de cribado de CCR con colonografía TC, pero si que los hay en detección de pólipos.

En una reciente revisión de los mejores estudios publicados el cómputo global de la sensibilidad de esta técnica fue del 80%, 59%, y 44% para lesiones >1 cm. De 6-9 mm y de <5 mm respectivamente, con rangos de (50%-100%) (16%-82%) (11%-59%).
La poca sensibilidad de la colonografía TC en lesiones < 1 cm. Es relativa por el hecho que cuanto más pequeño es el pólipo este tiene un potencial menor de degeneración llegando al 1%.

Las ventajas que la colonografía TC ofrece sobre las otras técnicas de estudio del colon:

La menor duración de la exploración; el paciente solo permanecerá de 15 – 20 minutos, el tiempo que se necesita para la adquisición de las imágenes.

La capacidad de realizar prácticamente siempre una exploración completa del colon.

Un menor riesgo de perforación; la introducción de una pequeña cánula de solo 3-5 cm. en vez del endoscopio recorriendo el colon.

La no necesidad de sedación; permitiendo al paciente realizar vida normal tras la exploración.

Si mencionamos las limitaciones destacan:
La peor detección de lesiones de pequeño tamaño o planas.
La incapacidad de obtener biopsias, necesitando estudios adicionales en caso de aparecer lesiones. La radiación recibida lo que desaconseja la colonografía TC en niños y embarazadas. Falsos positivos; por artefactos técnicos movimientos respiratorios, artefactos metálicos).

Preparación colónica:
En la actualidad se pueden utilizar diversos tipos de preparación intestinal; los catásticos como el citrato magnésico, soluciones de polietilenglicol y el fosfato sódico, prefiriéndose esta última por dejar menos residuo líquido.

El método Tagging (marcaje de heces) es la novedad y el futuro, pero aún no se utiliza en la mayoría de los centros al estar en periodo de evaluación.

Recibimos al paciente:
Le preguntamos para constatar su conocimiento y su consentimiento en relación con la exploración que vamos a realizarle. Le solicitaremos que evacúe por última vez antes de posicionarlo en la mesa, es necesaria una fácil accesibilidad al servicio, bien dentro de la sala del escáner o bien adyacente a la misma sala.

Insuflación de aire en el colon:
Hemos de colocar al paciente en decúbito lateral y utilizar un pequeño catéter de goma unido por una conexión a una jeringa manual de pera, el catéter mucho más pequeño que la cánula que utilizamos para un enema de bario, no llevará balón salvo en casos extremos. Con ese método es muy improbable una perforación colónica que con una incidencia del 0,01% está directamente relacionada con la insuflación excesiva del colon o la inserción incorrecta de la cánula rectal. Se puede insuflar aire ambiental o bien CO2 (dióxido de carbono), habitualmente se administra el primero al ser accesible, limpio y gratuito. Insuflaremos aproximadamente un volumen de 2 litros que equivalen a unos 40 puffs de la pera, cuando el paciente refiera molestias dejaremos de insuflar, esto suele indicar que el colon está bien distendido, también depende de la longitud del colon y de la competencia de la válvula ileocecal para necesitar más o menos O2.

Adquisición de imagen con sustracción digital por tomografía helicoidal

Adquisición de imagen con sustracción digital por tomografìa helicoidal

Nosotros no utilizamos relajantes musculares para realizar la colonografía TC, reduciendo así el coste y las molestias para el paciente, tenemos excelentes resultados sin utilizar el glucagón.
Adquisición de imágenes mediante TC helicoidal.

Colocaremos al paciente en decúbito prono realizando un scout-TC, si la distensión es la correcta programaremos un helical céfalo-caudal que incluya todo el colon y recto, es muy importante programarlo de manera que no cortemos los ángulos colónicos por arriba y que visualicemos la ampolla rectal en la parte inferior. Una vez realizado, recolocamos al paciente en decúbito supino insuflándole unos puffs adicionales de aire que por el movimiento siempre perdemos. Obtendremos en esta posición otro scout-TC y repetiremos el helical sobre el mismo eje Z (superior-inferior), abarcando con igual minuciosidad desde ángulos hasta recto ambos en su totalidad.

Tomógrafo Helicoidal

Los parámetros que utilizaremos en un TC helicoidal serán los siguientes:

MAS efectivos: 30
KW: 110
Grosor de corte: 3.0 mm.
Tiempo de rotación: 0.8
Avance de rotación: 5.0 mm
Incremento de reconstrucción: 3.0 mm
Filtro: B70 Definido
Ventanas: W= 1.500 u/h C= -450 u/h
El Pitch en este caso es de 1.5

Una vez realizada la exploración que dura de 15–20 minutos, retiraremos con delicadeza la cánula y facilitaremos al paciente el acceso al servicio, despidiéndolo posteriormente.

Pólipo reconstrucción 3D

Evaluación de las imágenes:

Las imágenes recogidas por el TC son trasladadas a una consola de trabajo donde serán tratadas y donde  obtendremos reconstrucciones bi y tridimensionales.

Las reconstrucciones se realizarán basándose en criterios de eficacia para la obtención de un diagnóstico de las lesiones de la pared colónica, el 2D y las MPR (multiplanar) nos facilitarán un amplio estudio del colon aparte de darnos información sobre la densidad de la lesión, el grosor de la pared colónica y el tejido pericolónico.
El estudio endoluminal con reconstrucciones 3D se utiliza de forma selectiva dado el  tiempo que necesita este tipo de reconstrucciones, siempre que lo utilicemos será para visualizar mejor hallazgos realizados previamente con otros métodos de reconstrucción.

En 1998 Dachman et al; comunicaron sus resultados en 44 pacientes utilizando imágenes en 2D con complemento de 3D en casos dudosos. Los resultados dieron una sensibilidad para pólipos mayores de 8mm del 83%.

El tiempo medio dedicado para el análisis de los datos y la evaluación del informe fue de 28 minutos y 30 segundos con un rango (14 – 65 min.).
En el 2000, Macari et al: comunicaron sus resultados en 42 pacientes con colonografía de screening antes de la colonoscopia, se utilizaron 2 estrategias:

a) Analizar imágenes axiales 2D con la ayuda del modo Cine en la Workstation y sólo si los hallazgos sugerían alguna alteración se analizaban esas áreas con reconstrucciones MPR y 3D diferenciando restos fecales y pliegues de lo que podían ser auténticos pólipos.

b) Se analizaban igual que en la anterior con 2D (cine) pero además se empleaba luego un navegador endoluminal 3D y reconstrucciones multiplanares.

Neoplasia en reconstrucción 3D

Con la estrategia (a) el tiempo medio del análisis fue de 16 minutos. Con la estrategia (b) fue de 40 minutos y no se encontró ningún pólipo adicional.

En la actualidad la mayor experiencia adquirida en el análisis de imágenes 2D como método de primera elección, están ampliando los tantos por ciento en la detección de pólipos y reduciendo el tiempo de análisis de los estudios.

La técnica de interpretación de reconstrucciones en 2D ha de ser la de primera utilización y debe evaluar la totalidad del colon, lo que se ve facilitado con una estación de trabajo que posea “función cine”, hemos de intentar que la progresión a través del colon sea más sencilla, como el colon no es un tubo recto sino más bien redundante y tortuoso, es necesario que las imágenes se desplacen para verlo todo en su conjunto.

Pólipos y proceso neoplásico en colon transverso con reconstrucción 3D

Resumiendo; la estrategia de una primera técnica 2D complementada con MPR y 3D sólo para los casos dudosos permite un análisis en un tiempo-eficacia con una sensibilidad excelente, según autores del 90% para pólipos mayores o iguales a 1 cm.

En la actualidad la mayoría de workstation que incorporan visión 3D no pueden asegurar la exploración de toda la superficie colónica, la utilización de un software de navegación 3D es un complemento a los estudios  2D y multiplanar como ya hemos mencionado.

Hoy, utilizar solo la técnica 3D puede producir muchos falsos-positivos, pero la utilización de la técnica endoluminal 3D con navegación anterógrada-retrógrada en supino y prono en zonas dudosas puede detectar pólipos de unos 5 mm. Y patologías que con el estudio 2D e incluso MPR se diagnosticarían en un tanto por ciento sensiblemente más bajo.
Futuras directrices:

Marcaje fecal, es hoy la molestia que más incomoda al paciente, es un obstáculo que hay que superar para facilitar la total aceptación por parte del usuario de la colonografía TC como técnica diagnóstica indolora y de fácil ejecución. Ese propósito está propiciando la valoración de técnicas de marcaje fecal mediante la administración de contrastes orales, y su posterior sustracción digital. Algunos estudios opinan que este método permite obtener resultados similares a los obtenidos con la preparación clásica.

TC Multidetectores; los equipos Multidetectores nos permitirán; acortar el tiempo de adquisición, abarcar un área más extensa, y disminuir el grosor de corte, obteniendo con seguridad una mayor detección de pólipos y lesiones pequeñas que en la actualidad por la baja sensibilidad de los medios no nos permite visualizarlas.

La menor radiación administrada será otra ventaja, aunque dificulte la valoración de potenciales lesiones extracolónicas la calidad de la imagen de la pared colónica no se verá alterada. En el caso de que se quiera realizar un cribado por este medio del cáncer colorrectal, un TC Multidetectores será una herramienta imprescindible.

Detección asistida por ordenador; la interpretación de las exploraciones es hoy una de las limitaciones de la colonografia TC, suele oscilar entre 10–60 minutos según el tipo de reconstrucción. Diversos proveedores de software para estaciones de trabajo están incorporando sistemas capaces de generar automáticamente un eje central en la luz intestinal que sirva de guía para crear una película virtual del colon desde el mismo eje.

Con las mejoras en el software es posible navegar fácilmente a través del colon y valorar mejor las anomalías sospechosas, reduciendo significativamente el tiempo, lo que podría dar a la colonoscopia virtual la posibilidad de realizarse e interpretarse de una forma tiempo-eficiente.

Colonografia por MR; la ausencia de radiación es una ventaja en la colonografia MR, sin embargo su coste es superior, requiere el uso de contraste y la resolución es menor por lo que no parece ser una alternativa válida con los equipos actuales.

Probablemente la utilidad más importante de la colonografía TC / colonoscopia virtual no será la obtención de diagnósticos en casos de pólipos.

En el futuro esta técnica proporcionará un método seguro, efectivo, y rápido de screening capaz de detectar una posible patología de mayor o menor tamaño en la totalidad del colon y sólo aquellos pacientes con resultados positivos requerirán ir a realizarse una colonoscopia.
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Institut Malalties Digestives y Centre de  Diagnòstic per la Imatge; Hospital Clínic Barcelona.

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