Diagnóstico de síncope neurocardiogénico a través de la prueba TILT, en pacientes que consultan por lipotimia y/o síncope sin causa aparente


Diagnóstico de síncope neurocardiogénico a través de la prueba TILT, en pacientes que consultan por lipotimia y/o síncope sin causa aparente.

Estudio realizado con pacientes del Hospital General de Enfermedad Común del IGSS. Velásquez Camas L.I. Cardiólogo

RESUMEN: Se captaron 36 pacientes sospechosos de síncope neurocardiogénico (SNC); realizando la prueba en 31 de los mismos por retiro voluntario de los restantes.

De los pacientes evaluados, 62% del sexo femenino y 39% del masculino, referían historia de presíncope o síncope, sin presentar alteración al examen físico. Fueron investigados con estudios paraclínicos de rutina (hematología, química sanguínea, glucemia, electrocardiograma) todos dentro de límites normales. El promedio de edad de la población fue de 31 años con un rango entre los 20 y 60 años.Todos los pacientes se sometieron a la prueba de Tilt con inclinación de 70. Obteniendo una respuesta negativa en 7 pacientes (5 de ellos varones), incluso al administrarse isosorbide sublingual. La respuesta positiva se obtuvo en 24 pacientes, de los cuales el 70.8% fueron de sexo femenino.

La manifestación clínica más frecuente al cuadro de síncope (58.3%). De los positivos 7 se presentaron de manera espontánea y el resto con dependencia a reto farmacológico (70.8%). El 93.5% de los positivos presentaron respuesta vasodepresora o mixta. Dos casos de tipo cardioinhibidor maligno por asistolia prolongada.

Notoriamente el SNC se manifestó con predominio femenino (relación 2.43 a 1) y en pacientes aparentemente sanos clínica y paraclínicamente, en edad económicamente activa y con historia de episodios repetitivos; por lo que se recomienda establecer un protocolo de diagnóstico, capacitación a personal médico y un plan de seguimiento a pacientes dentro de las instituciones de salud, pues la entidad es de un manejo relativamente fácil.

SUMMARY: thirty six patients were evaluated for suspected neurocardiogenico syncope (NCS); five of them decided not to participate. The group was conformed of 31 patients, 61% female and 39% male, all of them had a history of syncope or presyncope, without any abnormality on physical exam. Laboratories were obtained (hematology, renal function test, glucose, ECG), and all were in normal range. The mean age of the population was 31 years old ( 20 to 60 years).

Tilt exam was performed to all patients, with an angle of 70 grades. The test was negative in seven patients, even with sublingual isosorbide administration; 71.4% of these patients were male. A positive response was obtained in 24 patients, of which 70.8% were female. Syncope was the most frequent type of response (58.3%). Seven of these patients had a spontaneous response, whereas 17 had a positive response after the administration of isosorbide (70.8%).

93 percent of the 24 patients had a hypotensive or mixed response. Two patients had a cardioinhibitory response.

The relationship between female and male patients with neurocardiogenic syncope was 2.43:1. The patients in this group were otherwise healthy, besides the history of repetitive symptoms. We come to the conclusion that there is a need for more training in our institutions to effectively diagnose and treat this relatively easy to manage entity.

Antecedentes

El síncope neurocardiogénico hizo sus primeras apariciones en la escena médica a finales del siglo XIX, siendo objetivo especial de estudio desde la post segunda guerra mundial (21).

Este término describe un conjunto de síndromes relacionados con un estado más o menos duradero de isquemia encefálica (29) que resulta de la inapropiada y excesiva actividad refleja del sistema nervioso autónomo al interpretar erróneamente la redistribución del flujo sanguíneo que ocurre en algunas situaciones predisponentes como el ortostatismo, manifestándose como anormalidades en el control del tono vascular, la frecuencia cardiaca y el estado de conciencia. Incluyéndose así el síndrome del seno carotídeo, el síncope vasovagal, la neuralgia del glosofaríngeo y el síncope situacional (9,16,25,30).

Es de mucha importancia excluir previamente causas mecánicas o electrofisiológicas del sistema cardio-vascular, así como causas orgánicas en el sistema nervioso central o metabólicas (10,27)

El síncope representa del 1 al 6% de las admisiones hospitalarias en países como Estados Unidos y Brasil, pudiendo iniciarse en cualquier momento de la vida (1, 30), con un pico etáreo máximo de los 44 a 67 años. El SNC representa un 30 a 39%, mientras las demás causas son de menos importancia numérica. (5,7,9,10,19, 25,26,27,30)

La prueba de Tilt o de la mesa basculante se ha establecido como el estándar de oro diagnóstico de esta entidad en pacientes con alta sospecha clínica y paraclínica. (3,7,14, 20,24, 28) Poseyendo una sensibilidad del 84%, una especificidad del 75%, y una reproducibilidad del 67 al 85%. (5,6,8,11,12,13,18) Con dicha prueba se pueden obtener tres tipos de respuesta: vasodepresora, cardio-inhibidora y mixta, siendo la primera y la última las más frecuentes, mientras la segunda la que presenta mayor riesgo de manifestarse como SNC del tipo maligno. (2,10,31)

El tratamiento está enfocado a frenar en alguno de sus pasos la cadena de eventos que conllevan a la inestabilidad cardiovasomotora, utilizando uno o hasta tres medicamentos diferentes, entre ellos: anticolinérgicos, betabloqueadores, ve-rapamil, fluoxetina, etc. En el peor de los casos, puede recurrirse a marcapasos si la cardioinhibición es apremiante. (2,10,17,23,24 25)

El pronóstico de los pacientes con SNC es bueno con un tratamiento adecuado, pero presenta una alta recurrencia +/- 30% (hasta un 50% en causas psiquiátricas) si no se investiga correctamente (19,25). Lo cual merma la calidad de vida y la productividad de la persona afectada, así como pone en riesgo su integridad y la de quienes le rodean.

El estudio pretendió presentar a la comunidad médica local la importancia de sospechar esta patología en los pacientes con síncope sin causa aparente, tratando de encontrar su frecuencia a través del diagnóstico con la prueba de Tilt.

Metodología

Diseño y Determinación de Muestra del Estudio.
Es un estudio descriptivo, transversal, realizado de enero del año 2001 a mayo del año 2002. Con un período de recolección de datos de tres meses (febrero, marzo y abril del año 2002).

Estimando la muestra, se tomó como base el número de pacientes que consultaron al Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, los meses de febrero, marzo y abril del año 2001( 3000 ). A partir de lo reportado en la literatura, se determinó como muestra mínima 30 pacientes a evaluar a través de la prueba de inclinación.

Población

Criterios de incluisión: pacientes de cualquier sexo, mayores de 18 años, afiliados al seguro social, consultantes al Hospital General de Enfermedad Común por síncope o sintomatología de presíncope sin causa aparente; debutantes o que refirieron uno o más episodios similares anteriores, incluyendo pacientes con impresiones clínicas de transtornos de la ansiedad, histeria o pánico, vértigo o mareos, sin etiología aparente; eventos transitorios isquémicos sin estudios neurológicos concluyentes.

Criterios de exclusión: pacientes con diagnósitco o sospecha de afección orgánica o funcional cardiovascular, un transtorno neurológico, renal o metabólico como la causa directa del síncope, pacientes que utilizaban medicamentos vasodilatadores o que reduzcan el gasto cardiaco (ej. beta bloqueadores , IECAs), diagnóstico previo de síncope neurocardiogénico o de otra índole confirmado.

Se captaron entonces 36 pacientes sospechosos de SNC, de los cuales cinco pacientes rehusaron continuar dentro del estudio antes de la aplicación de la prueba de Tilt, mientras lograron ser evaluados los 31 restantes.

Procedimiento

En una habitación que cumplía con los requerimientos básicos solicitados por la American Heart Asociation y el American College of Cardiology (4,8) se realizaron las 31 pruebas en un horario similar, con los pacientes en ayuno mínimo de 4 horas, a una inclinación de 70.

Realizando mediciones basales de signos vitales y trazo de EKG en horizontal previo a inclinación, así como su control periódico cada 5 minutos a un ángulo de 70º, hasta finalizar la prueba. Si la prueba fue negativa a los 30 minutos, se colocó nuevamente en horizontal hasta llegar a valores de signos vitales. Se llevó nuevamente a 70º después de administrar isosorbide sublingual, con análisis cada 5 minutos.

Resultados

Cuadro No.1
Características Generales y de
Laboratorio de la Población Estudiada


tablacuadro1r8.gif

Cuadro No.2
Descripción de las Características
de la Prueba Realizada
x1.gif
Cuadro No. 3
Relación del Sexo y Otras Variables del Estudio
x3.gif
Cuadro No. 4
Relación Entre el Uso de Fármaco Vasodilatador y la Manifestación Clínica Presentada en los Pacientes con Respuesta Positiva a la Prueba de Tilt
x4.gif
Conclusiones1) Se estableció el diagóstico de síncope neurocardiogénico en 24 de 31 pacientes estudiados por la prueba de Tilt (70.8%).2) El cuadro clínico referido más frecuentemente en la población, antes de ser sometida a la prueba, fue el correspondiente al presíncope, con un 51.6% del total.3) El rango de edad más frecuente, que consultó por síncope o lipotimia sin causa aparente fue el de 30 a 39 años (35.5%); siendo también el rango mencionado el que más aportó dentro del grupo de pacientes que se manifestaron con prueba de Tilt positiva.

4) Se evaluaron 19 pacientes de sexo femenino y 12 masculinos sospechosos de padecer síncope neurocardiogénico, (relación 1.6 : 1). Presentándose una proporción aún mayor en favor del sexo femenino dentro de los que fueron positivos, 2.43 a 1.

5) De los pacientes que presentaron prueba positiva 17 ( 70.8%) fueron sometidos a reto farmacológico

6) El promedio de tiempo necesario para obtener una prueba de Tilt positiva sin farmacodependencia fue de 25.58 minutos, mientras que se necesitó un promedio de 9.65 minutos posterior a la exposición a isosorbide en los restantes.

7) Se obtuvo de los tres tipos de respuesta clínica a la prueba de Tilt, siendo las más importantes por frecuencia, las de tipo mixta y vasodepresora (45.8% cada una).

8) Se remarca que los dos casos (8.3% de la población estudiada) con respuesta cardioinhibidora, considerada de peor pronóstico, pertenecen al sexo femenino.

9) La respuesta clínica positiva más frecuente al someterse a la prueba de Tilt fue el síncope, con 56.5%.

Referencias Bibliográficas

1) American Heart Association web site. http://www.americanheart.org/Heartand.Stroke_…/syncope.htm
2) Barbey, J. Síncope Vasodepresor, Diagnóstico y Tratamiento en Clínicas Cardiológicas de Norteamérica; Síncope. México D.F. McGraw Hill Interamericana, 1997. 271-276
3) Benditt, D. et al. Enfoque Clínico del Diagnóstico del Síncope en Clínicas Cardiológicas de Norteamérica ; Síncope. México D.F. : McGraw Hill Interamericana, 1997 . 177-87
4) Benditt, D. et al . Tilt Table Testing for Assessing Syncope. JACC. Julio 1996; 28 (1) 263-75
5)Branwuald , E.et al .Heart Disease ; A Textbook of CardiovascularMedicine. 3a. ed. Philadelphia: McGrawHill, 1998.863-75
6) Di Girolamo, et al. Paroxetine and Refractory Vasovagal Syncope. Journal of American College of Cardiology . Abril 1999; 33 (5) 1227-30
7) Freitas,J.Versao Publico ; Síncope Neurocardiogénica . http://hompage.e soterica.pt/~jfreitas/sncar.htm
8) Gómez, V. La Prueba de Inclinación. Revista Costarricense de CardiologíaSeptiembre – Diciembre 2000; 2 (3) 30-34
9) Guadalajara, J. Cardiología. 4a. ed. México D.F.: Méndez Editores S. A. de C. V. , 1992. 60 –63
10)Iturralde , P. et al . Arritmias Cardíacas. México D.F. : McGraw Hill Interamericana,1997. 323-332
11)Kapoor, W. et al. Evaluation of Syncope by Upright Tilt Testing with Isoproterenol : a Nonspecific Test. Annals of Internal Medicine. Julio;18(116) 358-63
12)Kaufmann,etal.Síncope en Clínicas Cardiológicas de Norteamérica; Síncope. México D. F: McGraw Hill Interamericana, 1997. 202-205
13)Klein, L. et al. Tilt Testing: Sensitivity and Specificity. American College of Cardiology Current Journal Review. Noviembre-Diciembre. 1992: 45-46
14)Kosinski , D. Pathophysiological Aspects of Neurocardiogenic Syncope. PACE . Abril 1996;18:716 – 720
15)Kosinski, D. et al. Treatment of Malignant Neurocardiogenic Syncope with Dual Chamber Cardiac Pacing and Fluoxetine Hidrochloride . PACE Julio 1995; 18: . 1455-57.
16)Lawson, J. et al. Clinical Characteristics of Vasodepressor, Cardioinhibitory , and Mixed Carotid Sinus Syndrome in the Elderly . American Journal of Medicine. Julio 1993; 95: 203-208.
17)Leor, J. et al. Absence of Tachycardia During Tilt Test Predicts Failure of Beta Blocker Therapy in Patients With Neurocardiogenic Syncope . American Heart Association Journal 1994; 127: 1539-43
18)Linzer , M. Diagnosis of Syncope. Annals of Internal Medicine. Junio1997:126:989-996. http://www.acponline.org/journals/annals/15jun97
/ppsyncop.htm
19)Manolis, A. et al. Evaluation of Patients with Syncope. American College of Cardiology Current Review. Noviembre – Diciembre 1994.
20)Menozzi , C . et al . Carotid Sinus Massage, Eyeball Compression and Head-up Tilt Test in Patients with Syincope of Uncertain Origin and in Healthy Conrol Subjects . A H A Journal. 1991; 122: 1644-51
21)Morillo, C. et al. Sustrato Fisiopatológico del Síncope Vasodepresor en Clínicas Cardiológicas de Norteamérica; Síncope. México D.F. McGraw Hill Interamericana, 1997 . 253-265
22)Montpellier . et al . El riesgo de Síncope es Mayor en los Pacientes Ancianos Tratados Con Fluoxetina , Haloperidol , Aceprometazina L-dopa, pero Menor Aquellos que Reciben Agentes Antiplaquetarios. Journal of Clinical Epidemiology. 1997; 50: 313-20
23)Natale, A. et al. Efficacy of Different Treatment Strategies for Neurocardiogenic Syncope. PACE Abril 1995 ; 18: 655-58
24)Nelson , S . et al . The Autonomic and Hemodynamic Effects of Oral Theophyline in Patients With Vassodepressor Syncope . Archiaves of Internal Medicine. 1991; 151: 2425-29
25)O´Rourke, R, et al. Syncope: Current Diagnosis and Treatment. Current Problems in Cardiology. St.Louis: Mosbi. Mayo, 1996. 241-286
26)Síncope. http: //sbcm-rj.org/sbcm-rj/academico/dicas/diagnos…/sincope.ht
27)Síncopes No Cardiovasculares. http://www.encolombia/medicina 1299_cardiovasculares7htm
28)Sheldon, R. et al. Methodology of Isoproterenol Tilt Table Testing in Patients with Syncope. Journal of A C C.1992;19: 773-9
29)Surós, J. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 6a. ed. Barcelona Salvat Editores. 1978. 210-12
30)Sutton, R. y Petersen, M. The Clinical Spectrum of Neurocardiogenic Syncope. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. Julio 1995;6(7) 569-75
31)Swra,J.y Akhtar, M. Cardiac Pacing During Neurocardiogenic (Vasovagal)Syncope.Journal of Cardiovascular Electrophysiology. Septiembre 1995; (1) 751-760.

Estamos a tu servicio

Visítanos

Conoce nuestras investigaciones, tratamientos y equipo avanzado en el tema de oncología

Haz una cita

Podemos ayudarte en diagnóstico y tratamientos, contamos con equipo de expertos

Diagnóstico eficiente

Ofrecemos el mejor equipo para diagnósticos tempranos en oncología