El ultrasonido musculoesquelético y la reumatología


El ultrasonido se fundamenta en la emisión y recepción de sonido a alta frecuencia, superior a la audible por el oído humano. Los ultrasonidos, mientras se propagan por el cuerpo humano, se reflejan (“ecos”) debido a la diferencia de densidad de los diferentes tejidos, generando las imágenes sonográficas. La reciente aplicación de la ultrasonografía o también llamada ecografía en el estudio del aparato locomotor se debe al desarrollo tecnológico de transductores o sondas lineales de alta frecuencia (mayor de 7 Megaherzios). Estas son capaces de obtener imágenes con alta definición de las regiones anatómicas superficiales, entre las que se encuentran las estructuras periarticulares y gran parte del interior de las articulaciones.

La sonografía posee ventajas considerables sobre otras pruebas de imagen (1). En primer lugar, es la única técnica que estudia, de rutina, el aparato locomotor de forma dinámica, lo que permite evaluarlo desde el punto de vista funcional y facilita la detección de lesiones. Además, es inocua, rápida, cómoda y económica.

Los reumatismos de partes blandas son muy frecuentes en la práctica clínica diaria. Estos procesos pueden aparecer aislados, generalmente de origen mecánico o por “sobreuso”, o bien asociados a artropatías inflamatorias o degenerativas; agravando muchas veces, la síntomatología propia de éstas. La anamnesis y la exploración física son esenciales para el diagnóstico de la patología del aparato locomotor. Sin embargo, el diagnóstico diferencial clínico entre distintos reumatismos de partes blandas, con frecuencia, no es fácil ya que su sintomatología y semiología, dada la proximidad anatómica de estas estructuras, puede ser similar o inespecífica. En articulaciones profundas, en ocasiones, la distinción clínica entre afectación extra e intraarticular es compleja. La existencia de una artropatía crónica previa la dificulta aún más. Tradicionalmente la radiología simple ha sido y, aún hoy es, esencial en el estudio del aparato locomotor. Sin embargo, ofrece sólo datos indirectos de las partes blandas y no diferencia la afectación de las distintas estructuras periarticulares.

La ultrasonografía de alta frecuencia, por las imagenes con gran definición anatómica que logra, es de elección en el diagnóstico de tendinosis, tendosinovitis, rotura parcial o total y luxación tendinosa (2,3). Asimismo, esta técnica es idónea en la detección de bursitis, de las que obtiene una imagen muy definida y bien diferenciada de los tejidos circundantes. Las roturas de ligamentos suficientemente independizados de las cápsulas articulares también se observan mediante sonografía. (4).

La sonografía ha mostrado validez diagnóstica en diversos procesos patológicos del músculo como roturas, miositis infecciosas e inflamatorias, rabdomiolisis y miositis osificante. Se ha descrito una buena correlación entre esta técnica y la electromiografía e histología en la detección de miopatías, miositis inflamatorias y distrofias musculares (5) por lo que puede ser muy útil en la valoración de la extensión de estos procesos, así como guía en la biopsia de zonas musculares patológicas. Los nervios periféricos superficiales y algunas de sus lesiones, como los neuromas, se identifican facilmente por ultrasonografía. El nervio mediano se visualiza en el tunel del carpo y recientemente se han descrito signos sonográficos de su afectación a este nivel (6).

Entre los múltiples procesos de partes blandas, el hombro doloroso es un síndrome clínico habitual en la práctica reumatológica de muchos países. Las causas más frecuentes son la tendonitis-tendinosis y/o rotura del manguito de los rotadores y del tendón de la cabeza larga del biceps braquial y la bursitis subacromiodeltoidea, generalmente asociadas con un conflicto de espacio funcional del manguito de los rotadores entre el acromion y la cabeza humeral (7). Se han descrito numerosas maniobras de exploración para distinguir estos procesos. Sin embargo, en muchos casos, la exploración física no es concluyente, sobre todo para diferenciar entre tendonitis y rotura del manguito de los rotadores y entre rotura parcial y total de estos tendones (8). La identificación exacta de las lesiones periarticulares del hombro es importante ya que puede tener implicaciones pronósticas y terapeúticas. Los procesos periarticulares del hombro constituyen el campo de reumatismos de partes blandas en el que existe más experiencia de validación de la ultrasonografía (9-12).

La cortical ósea y sus alteraciones pueden ser evaluadas por sonografía de alta resolución. En algunos estudios la sensibilidad de esta técnica en la detección de erosiones en la artritis reumatoide ha resultado superior a la de la radiología simple (24) y similar a la de la resonancia magnética (24). Por lo tanto, la ultrasonografía es capaz de detectar erosiones articulares precoces en la artritis reumatoide (24), previamente a que sean observadas por radiología simple, el método clásico empleado para evaluar daño estructural en esta enfermedad. Sin embargo, tal como ocurre con la resonancia magnética, son necesarios estudios a largo plazo que afiancen la sonografía como técnica válida para el seguimiento y valoración del daño articular y la respuesta al tratamiento en las artritis inflamatorias crónicas. A favor de la sonografía destaca, sin embargo, su bajo costo, sencillez y posibilidad de múltiple repetición.

Otras aplicaciones de la ultrasonografía son la detección de infecciones protésicas, fracturas ocultas a la radiología simple y la evaluación de la formación del callo en el proceso de reparación de las fracturas (1).

El fenómeno patogénico primordial en la artrosis consiste en la degeneración y pérdida progresiva del espesor del cartílago articular en las articulaciones afectadas. Por ello, la valoración objetiva del estado del cartílago articular y de la progresión de sus lesiones es esencial para conocer la evolución natural de la enfermedad, así como para comprobar el efecto sobre el cartílago de los distintos tratamientos disponibles. La radiología simple es una técnica de imagen clave en el diagnóstico de la artrosis. Sin embargo, no posee suficiente resolución para visualizar el cartílago articular por lo que proporciona una imagen indirecta de éste. La resonancia magnética y la artroscopia, aunque válidas para el estudio del cartílago articular, probablemente no son adecuadas para su empleo en la clínica diaria o en estudios que requieran una gran población muestral. La calidad de imagen y la sencillez de la ultrasonografía la convierte en una alternativa a las mencionadas técnicas en el estudio del cartílago artícular.
El cartílago articular o, al menos, parte de su superficie se visualiza con sonografía en todas las articulaciones de las extremidades (25,26) y su espesor es fácilmente cuantificable en una localización determinada mediante el sistema de medición de distancias que ofrecen los equipos. En los últimos años, varios trabajos han demostrado que el espesor del cartílago articular puede medirse con fiabilidad mediante esta técnica, con buena concordancia intra e interobservador(25,26). Asimismo, es posible detectar signos de lesión del cartílago articular (25).

Por último, una aplicación muy útil en la práctica clínica es el empleo de la ultrasonografía como guía en la punción evacuadora e infiltración, peri, intralesional o intraarticular, así como en la biopsia sinovial o de erosiones yuxtaarticulares (27); estos procedimientos se realizan, así, con mayor seguridad en el alcance del objetivo que por palpación o “a ciegas”. Las punciones guíadas por sonografía son técnicamente sencillas ya que las agujas se identifican fácilmente desde que atraviesan la piel, independientemente del grosor y tamaño de éstas. La asepsia de estos procedimientos se logra mediante el uso de gel estéril. Además, es posible confirmar la colocación correcta de los coticosteroides de depósito habitualmente inyectados en las infiltraciones locales ya que éstos se visualizan como líneas o focos hiperecogénicos a los pocos segundos postinfiltración.
Como conclusión, por todo el abanico de posibilidades diagnósticas que nos ha abierto y por sus grandes ventajas como técnica de imagen, la ultrasonografía de alta frecuencia reúne las condiciones idóneas para ser considerada como la “imagen de la exploración clínica, a pie de camilla”, en la práctica diaria reumatológica (28,29). Las sondas abren, sin dañar, una “ventana” en la piel del paciente que nos permite “ver” el aparato locomotor. El desarrollo de la sonografía puede y debe concebirse, además, como una nueva fuente de conocimientos mediante la obtención de imágenes de muchos procesos patológicos, sobre todo de partes blandas, cuya naturaleza permanece aún oscura debido a la ausencia de estudios de imagen previos o anatomopatológicos (30).

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