Introducción: Aspectos historicos y filosoficos de medicina interna
A finales del siglo XVIII comenzó a desarrollarse la medicina hospitalaria, muy unida a las clínicas universitarias, y surgió una nueva orientación en la medicina general, más ligada a las ciencias básicas biomédicas y a la experimentación, que recibió el nombre de Medicina Interna. El internista ha sido considerado, desde entonces, el clínico por excelencia, el ejemplo del médico en cualquier época histórica. Dentro de este campo quedaron excluidas las enfermedades quirúrgicas, ginecológicas y las pedriátricas, que asimismo, constituyeron otras especialidades. Estas, junto a la Medicina Interna han sido consideradas, desde esa época, como especialidades básicas.
A partir de la segunda mitad del siglo XX surgen las especialidades médicas, ramas de la medicina interna. Se puede caer en el error que perjudica seriamente al paciente, de que los especialistas no se responsabilicen con pacientes que caen fuera del área de su particular competencia y cada vez ha sido más frecuente que a un mismo enfermo lo estén atendiendo múltiples especialistas, con los más diversos y, a veces, contradictorios enfoques.
Como medicina interna me referiré a la medicina interna general, es decir, a la práctica que integra la atención médica del adulto sin incluir sus especialidades, porque éstas han desmembrado la unidad humana. En muchas partes la palabra internista se refiere tanto al médico general como al especialista. Incluso, en la literatura estadounidense y europea, para diferenciar al internista general se ha propagado el término “generalista”. Por fortuna ese término aún no se ha arraigado en nuestro país, aunque regularmente cuando alguien se refiere al internista no distingue entre el general y el especialista. En fin, hecha esta aclaración, entremos al tema central de este trabajo. Definición:
El Consejo Mexicano de Medicina Interna define al internista como “…un médico especialista en la atención integral de pacientes adultos con enfermedades de alta prevalencia, con preparación formal y tratamiento médico, con el apoyo de los recursos tecnológicos disponibles y con fundamento en el conocimiento que tiene de la historia natural y de la fisiopatología de las enfermedades, independientemente de la localización del padecimiento en los distintos órganos, aparatos o sistemas, con dominio de las interrelaciones entre distintas enfermedades, de las interacciones de diferentes tratamientos y con criterio para solicitar la participación de otros especialistas cuando el caso lo requiera”.
Este mismo consejo reconoce a la medicina interna como una especialidad médica final, es decir, que no requiere estudios complementarios para ser considerada como una entidad. Sin embargo, también es base, parcial o completa, para el desarrollo de alguna especialidad, como la oncología (la pasión de quien escribe estas líneas), gastroenterología, neurología, etc.
Son dos las características principales que distinguen al internista del resto de los especialistas: el tratamiento que proporciona es médico, no quirúrgico, y su objetivo es el paciente adulto (entendido éste como el individuo mayor de quince años). Antecedentes históricos:
La denominación de Medicina Interna parece que tuvo su origen en 1880. En ese año se escribió el primer tratado de Enfermedades Internas y 2 años más tarde, en Weisbaden, se celebró el I Congreso de Medicina Interna. Se quería indicar un campo de la práctica médica en el que los conceptos se basaban en el nuevo conocimiento que emergía, así como la exclusión de los métodos quirúrgicos en la terapéutica empleada. Este nuevo campo, también llevaba la connotación de una formación académica y un entrenamiento, así como estos médicos podían hacer de consultantes de otros especialistas. Es decir la medicina interna, sería como la medicina que trata enfermedades desde dentro, desde el interior del cuerpo, generalmente en contraposición con la que trata las enfermedades desde fuera.
Poco tiempo después los norteamericanos adoptaron el término, mientras que los ingleses continuaron usando la palabra médico (physician) para referirse al internista. Y muchos años después llegó el vocablo a nuestro país.
Cabe aquí un paréntesis para resaltar algunas cuestiones. Durante el siglo XX Guatemala dio al mundo grandes médicos. Este grupo de reconocidos facultativos pertenecieron a la prestigiada escuela francesa. Después, en los mediados de 1970 la escuela guatemalteca dirigió su atención hacia Estados Unidos y los médicos, en lugar de perfeccionarse en Francia, optaron por continuar sus estudios en el vecino país del norte, con lo cual comenzó la “norteamericanización” de la escuela médica guatemalteca, tendencia que se ha cambiado desde los ochenta, cuando ha sido la escuela mexicana, por facilidades de idioma, idiosincrasia latina y libertad de hacer una verdadera práctica y no sólo ser un simple observador, tendencia que persiste hasta nuestros días.
El primer hospital que tuvo un servicio de medicina interna como tal fue el Hospital General San Juan de Dios a mediados de la década de 1960. Pocos años después un servicio homólogo se estableció en el Hospital Roosevelt y en el Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el Hospital General de Cuilapa y de Quetzaltenango. A partir de allí se generalizó su constitución en todas las instituciones, incluso a nivel privado.
La universidad de San Carlos de Guatemala tomó la batuta como rectora de los cursos desde el punto de vista académico. Estos son los antecedentes más notables en la historia de la medicina interna mundial y nacional. Puede ser que no sean los únicos, pero fueron las piedras angulares sobre las que se construyó la estructura formada por el excelente grupo de internistas “superespecialistas” de nuestro país. El misticismo de los residentes actuales de medicina interna son el motor de nuestra salud pública y seguridad social, lo económico jamás, vemos los movimientos sociales actuales encabezados por ellos. Formación académica
¿Qué se necesita para ser internista? Esperemos que cuando sepamos todas las respuestas no haya cambiado la pregunta… En primer lugar, ser médico general egresado de cualquier universidad nacional (Universidad de San Carlos, Universidad Francisco Marroquín, Universidad Mariano Galvéz, y la más reciente Universidad Rafael Landivar) o extranjera.
En Guatemala la licenciatura de médico y cirujano general (así se especifica en el título) se obtiene, por lo general en siete años. En los primeros años se aprenden materias consideradas básicas como: histología, fisiología, anatomía, bioquímica, etc. Pero para correr antes hay que saber andar. Más adelante se desarrolla la práctica clínica de pregrado, con materias especializadas de medicina interna, cirugía general, medicina familiar, pediatría, ginecología-obstetricia, ambulatorio y electivo.
En el sexto año se efectúa el famoso servicio social, que lleva seis meses de práctica hospitalaria en los grandes hospitales urbanos y seis meses en remotos centros y puestos de salud de lugares extremadamente apartados de la ciudad, donde empieza a darse cuenta el estudiante del precario sistema de salud de nuestro país. Y en séptimo año se realiza la tesis de pregrado. Los alumnos que deseen continuar con alguna especialidad médica o quirúrgica deben presentar un examen de oposición a nivel nacional por alguna de las plazas que ofrecen las instituciones del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Durante mi primer año en la universidad, conversaba un día con algunos de mis compañeros sobre lo difícil que era el programa. Un profesor nos escuchó por azar e intentó disipar nuestros temores: “no se preocupen por las calificaciones -explicó- cuando ustedes creen que lo saben todo, les dan la licenciatura, luego, cuando se dan cuenta de que no saben nada, les dan la maestría. Y cuando descubren que ni ustedes ni los demás saben nada –finalizó- les regalan el doctorado”. La residencia de medicina interna
A los cursos de postgrado en medicina se les conoce como residencias. A partir del año 2000, la residencia de medicina interna consta de cuatro años. Antes se realizaba en tres, pero a raíz de una decisión unilateral y antidemocrática sin gran sentido académico tomada en el seno de la USAC, se agregó un año a ésta y a casi todas las especializaciones médicas y quirúrgicas. Se dijo que una de los motivos fundamentales era darle cumplimiento a los acuerdos de paz, para enviar personal calificado a los departamentos. Algunos internistas se han favorecido de esto ya que les ha permitido formar grupos simbióticos de trabajo con compañeros cirujanos y gineco-obstetras.
Los cursos de medicina interna se realizan en instituciones que cuenten con el mínimo indispensable de recursos tecnológicos y de apoyo para atender pacientes. La base de esta capacitación es el hospital. El cuerpo docente está formado por internistas de reconocido prestigio nacional que, con más entusiasmo que conocimientos pedagógicos, salvo honrosas excepciones, se echan a cuestas la responsabilidad de formar internistas “de acuerdo con las necesidades del país”.
Los cursos tienen tres aspectos fundamentales: el asistencial, el académico y el de investigación. El asistencial, es de gran ayuda para obtener experiencias directas de las afecciones de los pacientes, los tratamientos y las indicaciones de apoyo en estudios auxiliares de diagnóstico y capacitación que coadyuven al buen trato de los enfermos. Se hacen visitas a los diversos servicios médicos del hospital y se instituye un sistema de “turnos” a las que se denomina con el elegante término de “enseñanza clínica complementaria”. La finalidad de esto es cubrir las necesidades médicas de los enfermos hospitalizados las 24 horas durante todo el año. Y con ello se van adquiriendo los conocimientos y las habilidades indispensables para la formación de un internista, o bien como lo dice el poeta: “la sabiduría se adquiere a través de la lectura y la tolerancia a través de la experiencia”.
La responsabilidad del alumno en el hospital depende del grado que esté cursando; la costumbre dicta utilizar jerarquías, en las cuales la más alta investidura corresponde a los estudiantes del último año. En tanto, las obligaciones de los residentes varían también según el año que cursen y, regularmente, se relacionan con la atención de los pacientes; sobre todo, hecho que se ha convertido en una costumbre, se encargan de actualizar y pormenorizar el expediente clínico, que a su vez se ha convertido en un documento con fines “académicos, de investigación y legales”, cuando su esencia es puramente administrativa.
El aspecto académico se cumple de dos maneras: aprovechando la cuestión asistencial antes descrita para adquirir diversos tipos de conocimientos y accediendo al aula. Por simple que esto puede parecer, la situación es más compleja. El programa académico de medicina interna es muy extenso, tanto como la patología humana. Por ello se resaltan los padecimientos más comunes. Pero lo más importante es desarrollar en los alumnos el talento para obtener información médica actualizada, ya que hoy en día estamos expuestos a vertiginosos cambios de conceptos fundamentales. De este modo se recurre a las “sesiones”, que pueden ser bibliográficas, monográficas, anatomopatológicas, radiológicas, etc., en donde los médicos ya formados intercambian experiencias o novedades publicadas en libros y revistas, para después proporcionar esos conocimientos al alumno.
El aspecto de la investigación es tal vez el más descuidado de los tres. El objetivo es fomentar en el alumno la curiosidad por obtener conocimientos nuevos a partir de la realización de protocolos o proyectos de investigación, casi siempre clínica. Son varios los motivos que explican por qué éste es el aspecto menos favorecido, pero el principal es la falta de experiencia y conocimiento de los propios profesores, salvo singulares excepciones, para efectuar proyectos de investigación. Esta deficiencia se ha heredado de generación en generación. Los profesores no saben, no enseñan; los alumnos no aprenden, y cuando alguna vez se convierten en profesores siguen sin saber y sin enseñar, y esto se convierte en un círculo vicioso. No obstante, la investigación debería ser el aspecto más importante por fomentar en el alumnado. Todos estos aspectos coexisten en un circo de muchas pistas, al parecer caótico pero extraordinariamente organizado.
Así, a grandes rasgos, transcurren cuatro años de la vida de un alumno que intenta ser internista. En el hospital, preparándose para ser un especialista de la medicina interna capacitado, estudioso, responsable y humanista, deja cuatro años de su existencia. Si se analiza esta situación detenidamente, ésta es una oportunidad excepcional de los profesores encargados de los cursos para formar internistas. Es algo que no ocurre en ninguna otra disciplina del conocimiento, en donde los alumnos están en contacto con el profesor unas cuantas horas al día durante un año, cuando mucho. En una residencia médica los profesores conviven con sus alumnos cuatro años. En ese tiempo las personas se conocen bastante. Se identifican habilidades, debilidades, fortalezas, sentimientos, tristezas y alegrías, anhelos y frustraciones y desesperanzas. No obstante, justo es reconocerlo, no siempre se aprovecha esa oportunidad de oro, se deja pasar de largo. Y por más que se trate de cuatros años, el tiempo pasa rápido e inexorable. Este es un buen punto para recapacitar.
Con todo lo expuesto se puede concluir que la educación de un internista es formativa, más que informativa. Sería imposible enseñarle al alumno todas las enfermedades del adulto, y muy difícil que éste las asimilara. Por lo tanto, la educación formativa provee al estudiante del talento y las herramientas para recabar información por sí solo una vez que tiene la responsabilidad directa de la atención del paciente. Esto es una gran ventaja que no siempre se aprovecha al máximo. Práctica del internista
Al finalizar el curso de la especialidad en medicina interna, el internista tiene varias opciones: una es realizar una especialidad en la seguridad social o la salud pública en el país o en el extranjero (este tema lo analizaré posteriormente). Otra opción es ingresar a alguna institución pública o privada para ejercer sus conocimientos de medicina interna formando parte del departamento de su especialidad. En el hospital realizará labores asistenciales y, casi automáticamente, pasará en semanas o meses de alumno a profesor para interactuar con los residentes y continuar el ciclo. Otra alternativa será dar consulta externa, lo cual le mantendrá ocupado la mayor parte del tiempo. Y surge así una gran contradicción: durante la formación del internista casi no se visitan consultorios externos, pero la mayor parte de su vida profesional transcurrirá en uno de estos sitios.
Esto es algo de lo que se tiene certeza total: sin embargo, no se le han hallado soluciones prácticas. No se sabe por qué, pero así es. Puede uno acercarse tanto al árbol que pierda la visión del bosque.
Una opción más es emplearse en alguna institución pública o privada para trabajar en unidades de servicios específicos, como urgencias, terapia intensiva, clínicas de diagnósticos u otras. Y una más es dedicarse al ejercicio profesional de la especialidad en un consultorio privado exclusivo, práctica que se asocia, regularmente, con la atención de pacientes hospitalizados también en instituciones privadas. También puede trabajar en la industria farmacéutica, que cada vez requiere más internistas debido a su versatilidad para desempeñar diversas funciones. Igualmente puede ocupar puestos administrativos en instituciones de salud, públicas o privadas. Y la última es hacer cosas completamente diferentes a la medicina.
Esto es, en términos muy generales, lo que comprende la formación y práctica de un internista. Positivismo, modernidad y posmodernidad
Sin duda, la confección de los programas académicos y curriculares de nuestros sistemas educativos generales y particulares, son herencia directa del positivismo comtiano. Si esto es bueno o malo nadie lo puede asegurar en tanto no se analicen con mentalidad crítica muchos aspectos aquí expuestos. Lo que sí salta a la vista es el método de evaluación.
¿Cómo se evalúa a un internista en formación? Pues, paradójicamente, con un examen de conocimientos. Desde luego que se toman en cuenta muchos factores durante su preparación pero, lo que cuenta al final, son sus conocimientos. ¿No se estableció ya que la preparación de un internista es formativa y no informativa? ¿Por qué utilizar entonces exámenes de conocimientos cuando no hay un programa definido que sirva de guía para ello? No es una incongruencia total?
Por otra parte, mucha gente afirma que a nuestro país no ha llegado la modernidad; otros dicen que ya estamos en ella; y unos cuantos más ya comentan incluso de posmodernidad. La verdad es que todo esto es cierto. En una sociedad tan plural y desigual como la nuestra, incluso en un curso de medicina interna se notan los tres aspectos interactuando en forma indiscriminada. Guatemala es un país multicultural, multiétnico, multilingüe y multibanco.
Ejemplos: muchas técnicas pedagógicas que se usan son premodernas sin la menor duda. El dogmatismo del profesor y la sumisión del alumno siguen presente todo el tiempo en muchos sitios. El respecto irracional incondicional hacia paradigmas vivos o muertos es aún una norma establecida. Y hay muchos ejemplos más. Por cierto, la medicina interna en Guatemala se caracteriza por carecer de modelos paradigmáticos históricos.
Por otro lado, el aumento de las demandas médicas es una manifestación de modernidad, pese a que muchos colegas le ven connotaciones de otro tipo. Por fortuna, la medicina interna es de las especialidades que se ven menos sujetas a demandas legales, a diferencia de las especialidades quirúrgicas.
La actitud posmodernista es rara todavía. Esa búsqueda de la autonomía sin el mayor respeto por ninguna institución, como la describe Lipovetsky, se está presentando sin causa aparente en muchos alumnos de las dos o tres últimas generaciones. Su principal caraterística es la apatía global. Este es un fenómeno todavía no estudiado en nuestro país pero percibido por gran parte de los profesores. En comentarios de pasillo se habla sobre este hecho. Sus posibles causas son muchas pero, repito, amerita otro tipo de análisis más profundo, que haremos en otra oportunidad.
El presente artículo sólo consiste en la descripción del aspecto curricular para la formación de un internista y algunos aspectos de su actuación profesional con el objeto de correlacionar, en forma retrospectiva, algunos antecedentes históricos y varias ideas relacionadas con la filosofía de la educación que han aparecido a lo largo de la historia.
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